処分庁 ○○省大臣 ○○○○ 殿
○○年○○月○○日

異議申立人 ○○○○
異 議 申 立 書

次のとおり異議申立をする。
第1項 異議申立人の住所・氏名・年齢
      住所:
      氏名:○○○○(○○歳)
第2項 異議申立に係る処分
      貴庁の○○年○○月○○日付けの異議申立人に対する公文書の不公開
    決定処分(○○第○○号)
第3項 異議申立に係る処分があったことを知った年月日
      ○○年○○月○○日
第4項 異議申立の趣旨
      第2項記載の処分を取り消すとの決定を求める。
第5項 異議申立の理由
      (1) 異議申立人は、○○年○○月○○日、処分庁に対して、行政機関の保
       有する情報の公開に関する法律(以下「情報公開法」)に基づき、○○○の
       情報公開請求をした。
      (2) 処分庁は、○○年○○月○○日、(1)の請求に対し、不開示処分(以
       下「本件処分」)を行った。
      (3) しかし、本件処分は、次の理由により違法である。
          (理由を記載する。)
      (4)以上から、本件処分の取消しを求めて本申立に及んだ。
第6項 処分庁の教示の有無及びその内容
      「この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日か
     ら起算して60日以内に、○○省大臣に対して異議申立てをすることができま
     す。」との教示があった。
第7項 その他
      (1) 添付書類 (法人の代表者等の場合にはそれを証する書類を記載す
         ること。)
      (2) 証拠物件等  ○○写し  1通
                  ○○写し  1通
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注1、これは行政不服審査法(昭和37年法第160号)第6条の規定
    により異議申立するものです。
注2、作成通数 提出用1通、控え1通とするのが適当です。
    ただし、第5条の規定により審査請求する場合は提出用2通です。