標準様式第1号
行政文書開示請求書
平成 年 月 日
殿
氏名又は名称：
住所又は居所：
〒 TEL （ ）
連絡先：
行政機関の保有する情報の公開に関する法律第4条第1項の規定に基づき、下記のとおり行政文書の開示を請求します。
記
１ 請求する行政文書の名称等
２ 求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア
事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ ① 閲覧 ② 写しの交付 ③ その他（ ）
＜実施の希望日＞
イ
写しの送付を希望する。
開示請求手数料
（1件300円）
＊この欄は記入しないでください。
担当課
備考